作者：汪密、缪祺
一、引言与背景
随着我国人口老龄化程度加深，医疗卫生服务与养老服务深度融合（以下简称“医养融合”）已成为应对老龄社会挑战的重要战略方向。国家层面已从早期的鼓励探索转向规范化发展，旨在构建多层次社会保障体系。依据《中华人民共和国老年人权益保障法》第五条规定，国家建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系，并倡导全社会优待老年人。同时，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十六条明确，各级人民政府采取措施支持医疗卫生机构与养老机构、儿童福利机构、社区组织建立协作机制，为老年人提供安全、便捷的医疗和健康服务。
然而，在政策落地过程中，医养融合机构面临复杂的法律适用环境。由于该业态横跨医疗卫生与养老服务两大领域，涉及多部门监管、多重资质要求及资金支付制度的交叉，实践中存在显著的合规痛点。本文旨在系统梳理我国医养融合过程中的主要合规风险点，提出相应的解决思路，并基于此设计专业化的法律服务产品，以供相关服务机构参考使用。
二、医养融合的主要合规痛点分析
（一）准入资质与双重监管的结构性冲突
医养融合机构的核心特征在于其业务内容的复合性，这直接导致了准入环节的法律困境。目前，我国尚未形成统一的“医养结合”专项准入通道，机构往往需要分别满足医疗机构和养老机构两套截然不同的监管标准。
一方面，若机构内设有医疗服务功能，需符合《医疗机构管理条例》的相关规定。依据该条例第八条，设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准；第十七条进一步明确了执业登记的主要事项包括诊疗科目、床位等。这意味着，提供医疗服务的部分必须取得卫生健康行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，接受严格的医疗质量与安全监管。
另一方面，作为养老服务主体，机构需遵循民政部门的监管要求。根据《养老机构管理办法》第十一条，养老机构办理备案应当向民政部门提交备案申请书、登记证书等材料，并对真实性负责。虽然养老机构设立由审批制改为备案制，降低了准入门槛，但其对场所权属、服务设施面积、养老床位数量等仍有明确要求。
痛点在于：当同一物理空间或同一法人主体同时承载“医”与“养”功能时，机构面临“双轨制”合规压力。例如，养老机构内设医务室或护理站，既要满足医疗机构的人员配置和设备标准，又要符合养老机构的整体规划和安全规范。实践中，大量机构因对两类标准理解偏差，出现“证照不齐”“超范围执业”或“以养老名义行医”等违规情形。此外，卫生健康部门与民政部门在检查标准、频次及整改要求上缺乏有效统筹，导致机构合规成本高昂且无所适从。
（二）医疗行为与养老服务边界模糊引发的责任认定难题
医养融合将医疗服务嵌入日常照护场景，但两者在法律属性、归责原则及举证责任上存在本质差异，导致损害后果发生时的定性困难。
依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。此为典型的医疗损害责任，适用过错责任原则，且往往涉及专业的医疗鉴定。而对于非诊疗性质的养老服务，如生活照料、康复辅助等，更多适用一般侵权责任规则。依据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条，行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任；若属于经营场所未尽安全保障义务，则依据第一千一百九十八条承担相应责任。
痛点在于：在医养融合场景中，许多事件处于“灰色地带”。例如，老年人在接受日常照护时突发疾病死亡，或因跌倒受伤后引发并发症。此时，家属可能主张这是医疗过错（如急救不及时、诊断失误），而机构可能抗辩这是养老服务中的意外或自身疾病自然转归。由于缺乏明确的“医养服务分级分类标准”，司法实践中常出现将单纯的照护过失错误纳入医疗纠纷处理程序，或将医疗过错通过养老服务合同规避的情况。这种定性不清不仅增加了诉讼成本，也影响了老年人权益的有效保护。
（三）医保基金支付与长期护理保险衔接的资金合规风险
医养融合的可持续运营高度依赖资金保障，其中医疗保险基金的使用合规性是重中之重。
依据《社会保险经办条例》第三十三条，社会保险经办机构应当与符合条件的机构协商签订服务协议，规范社会保险服务行为，并由医疗保障行政部门加强监督。现行制度下，医保基金仅能支付符合医保目录和诊疗规范的医疗服务费用。然而，医养融合机构中大量的服务内容（如生活照料、非医疗性康复、营养膳食等）属于养老服务范畴，不得纳入医保支付。
痛点在于：实践中，部分机构为降低运营成本或吸引客源，存在混淆“医”与“养”费用界限的行为。常见违规情形包括：将养老服务费用打包进住院账单、虚构诊疗项目套取医保基金、诱导老年人“挂床住院”以享受医保报销待遇等。随着国家医保基金监管力度的持续加大，此类行为极易触发行政处罚甚至刑事责任。此外，长期护理保险（长护险）虽在多地试点，但其与基本医疗保险在保障对象、支付标准及服务内容上的界限尚不清晰，机构在对接不同支付渠道时面临复杂的内控合规挑战。
（四）老年人特殊权益保护与服务协议效力瑕疵
医养融合的服务对象多为高龄、失能或半失能老人，属于法律上的弱势群体，享有特殊的法定保护权利。
依据《中华人民共和国老年人权益保障法》第三条，国家保障老年人依法享有的权益，禁止歧视、侮辱、虐待或者遗弃老年人。第四十八条明确规定，养老机构应当与接受服务的老年人或者其代理人签订服务协议，明确双方的权利、义务，且不得以任何方式侵害老年人的权益。
痛点在于：首先，格式条款的公平性问题突出。许多机构提供的服务协议中存在免除自身责任、加重老年人负担或排除老年人主要权利的条款，依据《中华人民共和国民法典》关于格式条款的规定，此类条款可能被认定无效。其次，知情同意与代理决策机制不完善。对于丧失或部分丧失民事行为能力的老年人，谁有权签署医疗同意书和服务协议？依据《中华人民共和国民法典》第三十三条，具有完全民事行为能力的成年人可以事先确定监护人（意定监护）。但在实践中，机构往往忽视对老年人自主决定权的尊重，或在未核实代理人权限的情况下签署协议，引发监护权争议。最后，隐私保护不足。医养数据包含敏感个人信息，机构在收集、存储和使用过程中若缺乏严格管控，易违反个人信息保护相关规定。
三、合规解决路径与建议
（一）构建“医疗+养老”双维合规管理体系
针对准入与监管冲突，建议医养融合机构建立内部整合型合规架构。
1.资质动态管理：设立专门的合规岗位，实时监控卫生健康部门与民政部门的标准变化。对于内设医疗机构，严格按照《医疗机构管理条例》进行执业登记和校验；对于养老部分，确保备案信息真实准确，特别是服务场所权属和设施面积的合规性。
2.标准化流程再造：制定涵盖医疗与养老全流程的操作手册。明确哪些行为属于诊疗活动（需医师处方、病历记录），哪些属于生活照护（需护理员记录、服务确认单）。通过物理分区、人员分工和文书隔离，实现“医”与“养”在操作层面的清晰切割，避免混同。
（二）明确服务边界与责任分配机制
为解决责任认定难题，应从合同约定和过程记录两方面入手。
1.精细化服务协议：在服务协议中引入“服务清单”附件，逐项列明医疗服务项目和养老服务项目，并对应不同的收费标准和责任主体。明确约定紧急救治的响应流程、免责事由及争议解决机制。
2.完善证据链留存：建立电子化的健康档案和照护日志。对于医疗行为，严格执行病历书写规范；对于养老照护，保留详细的交接班记录、巡视记录和影像资料。一旦发生损害，能够迅速还原事实真相，区分是医疗技术过错还是照护疏忽，从而准确适用法律。
（三）强化医保基金使用的内控合规
针对资金支付风险，机构应建立严格的财务与业务联动审核机制。
项目分类编码管理：在HIS系统（医院信息系统）和养老管理系统中，对服务项目进行唯一标识和分类。确保只有符合医保目录的诊疗项目才能进入医保结算通道，养老服务费用单独核算，严禁串通支付。
2.自查自纠常态化：定期开展医保基金使用内部审计，重点排查分解收费、重复收费、超标准收费及虚假住院等问题。主动配合医保部门的飞行检查，建立违规问题快速整改机制。
（四）落实老年人权益保护特别措施
规范签约程序：在签订服务协议前，必须进行老年人能力评估。对于无民事行为能力或限制民事行为能力的老年人，严格审查代理人的监护资格证明文件。推广使用意定监护公证文书，尊重老年人对自己未来监护人的选择。
2.优化格式条款：聘请专业律师审查服务协议，剔除无效的免责条款，增加对老年人知情权、隐私权和投诉救济权的保障性条款。
3.建立伦理委员会：在大型医养机构内部设立伦理委员会，专门审议涉及老年人重大利益的事项（如安宁疗护、高风险手术同意等），确保决策符合法律规定和伦理准则。
四、我们可提供的法律服务产品
基于上述合规痛点与解决路径，本所推出以下模块化法律服务产品，以满足医养融合机构及其投资方、运营方的多元化需求。
（一）医养融合机构设立合规全程辅导
服务对象：拟新建或转型为医养结合模式的医疗机构、养老机构及社会资本投资者。
服务内容：
1.尽职调查：对拟合作方的资质、资产权属、既往处罚记录进行全面核查。
2.模式论证：协助确定“内设医务室”“托管运营”“合作共建”等具体商业模式的法律可行性。
3.资质申请：指导办理《医疗机构执业许可证》及养老机构备案手续，协调卫健与民政部门沟通。
4.文件起草：定制设立协议、合资合作协议、公司章程及治理结构方案。
交付成果：《医养融合项目法律尽职调查报告》《合规设立操作指引》《全套设立法律文件包》。
（二）医养融合运营合规常年法律顾问
服务对象：已投入运营的医养结合机构。
服务内容：
1.制度建设：协助建立医疗质量安全管理制度、养老服务规范、医保基金内控手册及突发事件应急预案。
2.合同审查：审核对外采购、劳务外包、患者/老人服务协议等各类合同。
3.培训赋能：定期开展医护人员、护理员的法律法规培训，重点讲解《医师法》第三十六条关于医德医风及内部管理的要求，以及老年人权益保护实务。
4.监管应对：协助应对卫健、民政、医保、市场监管等部门的行政检查，提供整改意见回复及听证代理服务。
交付成果：月度合规审查报告、年度法律体检报告、定制化培训课件及现场讲座。
（三）医保基金与长护险专项合规整改
服务对象：面临医保稽核风险或计划接入长护险体系的机构。
服务内容：
1.风险诊断：模拟医保飞行检查，对历史数据进行穿透式审计，识别潜在违规点。
2.整改方案：针对发现的问题，制定具体的退费、账务调整及流程优化方案。
3.长护险对接：协助机构申请定点资格，解读当地长护险政策，设计符合评估标准的照护服务包。
交付成果：《医保基金使用合规风险评估报告》《专项整改实施方案》《长护险申报指导手册》。
（四）老年人权益保护与纠纷多元化解
服务对象：遭遇投诉、调解或诉讼的医养机构，以及关注权益保护的老年群体。
服务内容：
1.纠纷处置：代理医疗损害责任纠纷、养老服务合同纠纷案件，参与人民调解和行政调解。
2.意定监护服务：提供意定监护协议起草、见证及后续监护监督法律服务。
3.危机公关：协助机构处理舆情危机，发布法律声明，维护机构声誉。
交付成果：《纠纷应对策略备忘录》《意定监护法律文书模板》《和解/调解协议书》。
五、结语
医养融合是我国应对老龄化社会的必然选择，但其法律环境的复杂性不容忽视。通过厘清“医”与“养”的法律边界，构建双维合规体系，并借助专业化的法律服务产品，可以有效降低机构运营风险，保障老年人合法权益，推动医养融合产业的健康可持续发展。本所将持续关注相关政策动态，为客户提供精准、高效的法律支持。
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