根据最高检公布数据，2023年，全国检察机关批准逮捕各类医保领域欺诈骗保犯罪1054件1619人，提起公诉2037件3988人。通过司法大数据不完全统计，2021年至2023年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件，其中：2021年审结306件，2022年审结407件，2023年审结500件，同比分别增长102.65%、33.01%、22.85%。
一、医保诈骗案件概念
（一）概念
医保骗保犯罪并非独立犯罪类型，而是对一类犯罪行为的统称，涉及多个罪名。2024年2月“两高一部”出台的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《意见》）指出医保骗保刑事案件，是指采用欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。需要注意的是，医保骗保犯罪既包括以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，直接骗取医疗保障基金的诈骗犯罪及国家工作人员利用职务便利，贪污医疗保障基金的犯罪，也包括非法收购、销售利用医保骗保购买的药品牟利的掩饰、隐瞒犯罪所得犯罪等。根据近三年最高法公布数据，医保骗保犯罪涉及诈骗罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪、贪污罪等多个常见罪名，其中诈骗罪占93.65%。
关于医疗保障基金的范围。《意见》第4条第2款规定：医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。
（二）行为主体
1.医疗服务供给方（定点医疗机构及其人员）。如定点医院实施分院住解、替换药品、重复使用一次性医疗器械等方式骗取医保资金，例如海南省某医院利用掌握的患者资料，伪造住院病历骗取医保资金。
2.参保人员（患者及其近亲属）。如参保人员为了骗取社会医保基金而伪造虚假材料进行报销或者重复报销。
3.医保政府主管部门（各级医保局）。医保政府主管部门利用审核之便侵吞骗取医保资金，例如某医保部门工作人员在网上购买虚假报销材料，再利用自身审核医保资金的便利通过虚假材料审核，数次实施小额骗保行为。
4.定点零售药店及其人员。例如2024年“两高”公布的打击“回流药”骗保犯罪的典型案例。医保“回流药”是指行为人使用他人医疗保障凭证，或参保人利用医保报销从定点医药机构购买药品，在个人实际支付购药费的基础上加价销售给药品回收人，药品回收人销售给医药机构、诊所等，医药机构再销售给患者。
5.药品生产企业。
6.职业骗保团伙以及其他人员。
在犯罪行为实施上，以单独骗保为辅，联合骗保为主要犯罪形态。例如“回流药”骗保犯罪呈现职业化倾向，形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环。患者与定点医院串通给与患者好处费，再替换药品或虚开医疗项目次数等方式骗取医保资金。定点医院与医保部门勾结，医保部门故意放松监管帮助定点医院实施骗保行为。在一些呈现出集团性或团伙性的犯罪组织，有专人负责通过广告、讲座、投资等诸多方式诱骗他人医保卡，或者在各大医院定点蹲守寻找合适患者，再通过患者提供的就诊卡、医保卡、病历等资料，到定点医院冒开药品或伪造虚假的住院记录、医疗发票等骗取报销，最后给与患者好处费将剩余骗保资金占为己有，或者由专门药贩将骗出的药品卖出，所获利润与患者分成。这也是近年来严厉打击医保诈骗犯罪的主要动因，团伙作案产生更为恶劣的社会影响，严重侵害国家医保制度。
（三）行为方式
社会基本医疗报销分为农村医疗保险报销、城镇医疗保险报销、职工医疗保险报销。从报销范围看，包括疾病补助金和健康照顾，即对医疗、特别医疗、门诊、住院疗养、家庭护理服务和药品供应等的费用给付。由于医保报销的复杂性、专业性，针对不同报销种类的犯罪手法不同，犯罪手段呈现出多样性。以行为主体身份进行分类，从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证（卡）就医，异地就医人员伪造或虚开医疗票据报销，“挂床”住院就医，要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据，使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种，向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。
二、争议与辩护要点
（一）骗保药品的认定
通过数据建模、融合审查、类案监督的方式，实现从个案办理到类案监督的转变是现在查办医保诈骗案件的新趋势，例如检察机关探索并开发了“特种病药物”“异常人员就医”“空刷医保统筹基金账户”等数十种诈骗医保基金案件数字监督模型，但应当注意，监督模型只能提供证据线索，不能成为证据本身。在医保主管部门与医院费用结算上，医疗主管部门并不审核医生处方，对于个体医疗行为是否合理无法进行判断，参保人员是在一个治疗期结束时与治疗机构结算，而治疗机构与保险经办机构的结算是固定的一个月或者三个月结算一次，这种结算周期无法直接发现医院多次开药或药品之间存在冲突。尽管政府医保部门有专门的智慧监管系统，对医疗方案和用药情况设置了常规用量规则和最大用量规则，但是这种规则的设定只能起到一般防范作用，对于骗保行为并不具备针对性，骗取人仍然可以在满足规则的情况下，通过隐瞒病情要求医生多开药，或短时间内重复开药规避监管，而对于出借医保卡为他人就医或取药的情况，也难以通过监管系统进行有效识别。
（二）诈骗故意的认定
《意见》第6条规定“行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；（4）重复享受医疗保障待遇；（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。”
关于患者（参保者）是否具有诈骗的故意，仍是实务争议的焦点。首先，几乎不可能认定患者在参保时就具有骗取医保的故意，那么犯罪故意的认定就需要结合后续行为进行认定。其次，由于医疗行为具有专业性，不同患者之间存在个体差异，很难认定哪些药品属于恶意用药骗保。例如在肾病治疗通常需要长期服药，尽管医院设置了医疗方案，有“大处方”规定基本治疗用药方案，但不同病人对药物的反应和治疗效果不同，可能存在一些病患隐瞒病情或者故意夸大病情要求医生多开药，实际上却将药品留存出售，但也可能存在合理用药空间。最后，代买药品时，一些非本地病患往往会通过熟悉的本地病患代买药品，这在日常生活中也较为常见，如何区分正常代购与职业药贩，如何认定收取正常跑路费和邮寄费存在较大辩护空间。
（三）诈骗金额认定
如何区分诈骗与正常医疗行为。实践中，为了证明药品系虚报、虚开，一般会由专家评审委员会出具不合理费用评估报告，但该份专家评审意见只是对行为人用药情况进行说明，不合理用药是否一定等同于刑事上的诈骗存在疑问，即便患者开出的药品不合理，而且可以查证其将医保报销药进行出售，但是不能以事后的出售行为就直接推定其开药时就具有非法占有目的。实践中，行为人往往对医疗保险政策、医疗保险诈骗并不了解，特别是对于轻微的骗取医保待遇或者重复开药、将医保卡交给他人代购药品的行为缺乏违法性认识，在计算犯罪金额时，应当以有证据证明行为人明知自己的行为是骗取医保之后的部分，认定为犯罪金额。
（四）打击范围
刑法是法律的最后一道防线，当行政、民事等手段对骗保行为规制无效时，才需要刑法登场。根据2021年至2023年最高法公布的数据，在打击医保诈骗案件中，参保人员涉案占比54.08%。事实上，在骗取医保的案件中，对犯罪金额较小，社会危害不大的轻微骗保行为，行为人多是真正病患，受到不良掮客的蛊惑，一时心存侥幸实施犯罪，如果进行刑事处罚，患者将无法得到有效治疗，特别是在一些严重疾病如白血病、肾病，一旦停止治疗行为人可能面临生命危险，刑事处罚面临人道主义质疑。此时，完全可以进行行政处罚，而不需要对初犯的患者进行刑事处罚。对于患者而言一般不应认定为诈骗罪，而对于职业药贩及其犯罪团伙，一般应实行数罪并罚，非法贩药行为表面上看贩卖的是真药，且价格便宜，但实际上药品有专门的用药标准，需要医生处方认定，且部分特殊药品需要特定的储存条件，非法贩药行为危害的不仅仅是国家的专营专卖秩序，更影响了患者的生命健康，应当重点打击。
《意见》第13条也规定了缓刑适用“依法正确适用缓刑，要综合考虑犯罪情节、悔罪表现、再犯罪的危险以及宣告缓刑对所居住社区的影响，依法作出决定。对犯罪集团的首要分子、职业骗保人、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究，毁灭、伪造、隐藏证据，拒不退赃退赔或者转移财产逃避责任的，一般不适用缓刑。对宣告缓刑的犯罪分子，根据犯罪情况，可以同时禁止其在缓刑考验期限内从事与医疗保障基金有关的特定活动”。起草人曹红虹副厅长在答记者问时也认为“对在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用、造成医保基金重大损失的“职业骗保人”“幕后组织者”等犯罪分子严肃追究刑事责任；对部分犯罪情节较轻，涉案不深的初犯、偶犯，主动认罪认罚、退赃退赔的人员依法从宽处理。”
（五）与非法贩药行为牵连时
在社会医保欺诈案件中，行为人犯罪目的除了直接骗取社保基金支出、骗取医保待遇外，还有大量的案件与非法经营药品行为相牵连。例如病患将自己的就诊卡、医保卡、病例等资料交给“串串”，再由“串串”到医院通过多量开药或多次开药的方式获取超额药品，将患者正常用药交付后，剩余药品联系“药贩”加价卖出，每季度再给予病患一定金额返利。骗取医保行为构成诈骗罪没有疑问，但非法销售药品行为因未取得国家规定的药品经营许可证，又构成非法经营罪，那么是按照牵连犯从一重罪处理还是数罪并罚，实践认定不一。例如成都市某区办理的曾某案中，以非法经营罪一罪处罚，裁判理由认为诈骗与非法经营系手段与行为的关系，以牵连犯从一重处理。江苏省某市办理的刘某诈骗案中，以诈骗罪和非法经营罪数罪并罚，理由在于骗取社保基金和非法经营药品侵犯了不同法益。还有部分判决折中处理，将骗取药品中的已出售部分认定为一个非法经营罪，犯罪金额不重复计算，未出售部分认定为诈骗，再以两部分事实独立为由实行数罪并罚。
声 明 本文仅代表作者观点，不得视为发现律师事务所或其律师出具的正式法律意见或建议。如需转载或引用，请注明出处。
蜀ICP备：17000577号-1