发现原创 || 医保报销部分是否应当在医疗费中扣除的法律思考及建议

医保报销部分究竟该不该从侵权人应当赔偿的医疗费中予以扣除呢？司法实践中，各方均振振有词。有判应当扣除的，也有判不应当扣除的，莫衷一是。由于各方对相关法律规定的解读混乱，导致提起上诉、申请再审甚至检察院抗诉的情况屡有发生，造成了司法资源的极大浪费。

本文结合司法案例和自身的代理经历，对此难题进行了深入地思考并提出了建议，希望能抛砖引玉，推动司法统一，减少讼累。

宁夏回族自治区人民检察院抗诉认为，医疗机构的侵权责任往往需要在诉讼中予以判定，患者在治疗过程中采用社保方式支付医疗费用符合常理，将社保支付的医疗费在侵权责任的赔偿范围中予以扣除会产生严重的负面效果：一方面侵权人赔偿责任减轻，另一方面侵权人因为自己过错导致国家财政额外支出。陈某报销的医疗费系基于社会保险关系而发生，与基于侵权所致的赔偿责任不属于同种债务，彼此不发生竞合。予以扣减客观上减轻了宁医大总院的赔偿责任，导致行为后果与责任追究不相符。

本院再审认为，《社会保险法》第三十条明确了基本医疗保险基金先行支付了应由第三人负担的医疗费用后，向第三人行使追偿权的主体系基本医疗保险基金。第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要（2016年11月30日）明确：“(二)关于社会保险与侵权责任的关系问题：9.被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。根据社会保险法第三十条和四十二条的规定，被侵权人有权请求工伤保险基金或者其他社会保险支付工伤保险待遇或者其他保险待遇。”

依据上述规定，本案中陈某已经获得了基本医疗保险基金支付的住院医疗费8137.15元，但宁医大总院的侵权责任不因陈某获得基本医疗保险而减轻或者免除，在基本医疗保险基金支付之后，由其向宁医大总院行使追偿权。故原判决予以扣减符合法律规定。

本院经审查认为，王某主张的部分医疗费用已经由基本医疗保险支付，该部分费用所涉法律关系已经转化为医疗保险部门与肿瘤医院之间的法律关系，一审、二审法院对该部分费用不予支持，并无不当。

本院认为，因社会医疗保险属于国家福利性质，是对受害人的一种基本社会保障，第三人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或者免责，予以扣除有违侵权法及社会保险法之立法本意，故一审法院予以扣除不当，本院予以纠正。

河南省人民检察院抗诉认为，新农合医疗保险是由国家给予适当经济帮助和医疗服务的社会保障制度,采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金,其具有一定的额度,新农合医疗保险的报销会直接影响到以后就医自付部分的比例。本案中，患者徐某获得新农合医疗保险报销是基于保险关系,与张某等人的侵权法律关系是属于两个不同的法律关系,不扣除并未加重医院的赔偿责任,不能因为新农合报销部分医疗费而减轻医院的赔偿责任。

本院再审认为，在商业保险法领域被保险人或者受益人获得保险金赔偿后，仍有权向第三者请求赔偿，而在社会保险法领域鉴于参保人员的医疗费用已通过基本医疗保险基金先行支付，参保人员因医疗损害产生的赔偿请求权已经转移给社会保险经办机构，由该机构依法行使追偿权，患者或其家属不得再向医疗机构主张，已经医保报销的相关费用应予扣除。本案中，一、二审将上述已经报销的费用予以扣除，符合法律规定，应予维持。

本院认为，社会保险关系和侵权民事关系是不同的法律关系。受害人提起的是侵权损害赔偿之诉，侵权人对其侵权行为给受害人造成的医疗费损失应承担全部赔偿责任。受害人获得保险赔付不应成为减轻侵权人的责任的理由。侵权人赔偿后，受害人与保险机构的关系可以另行处理。

上述5个案例具有一定的代表性，体现了法官对医保报销部分是否扣除的主流观点和裁判理由。

案例1检察院抗诉持否定意见，认为不应当扣除。理由是二者法律关系性质不同，扣除将导致侵权人的行为后果与受到的责任追究不相符。三级法院均持肯定意见，主要理由是侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除，侵权人应当承担的部分由基本医疗保险基金向侵权人行使追偿权。法律依据是社会保险法第三十条、第四十二条和八民会议纪要精神。

案例2持肯定意见，认为应当扣除。理由是医保报销部分所涉法律关系已经转化为医保保险部门与侵权人之间的法律关系。法律依据是社会保险法第三十条。

案例3持否定意见，认为不应当扣除。理由是第三人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或者免责，在医疗损害赔偿中予以扣除有违侵权法及社会保险法之立法本意。一、二审法院均未释明法律依据。

案例4检察院抗诉持否定意见，认为不应当扣除，理由是社会保险关系与侵权关系属于两个不同的法律关系。医保报销会直接影响到以后就医自付部分的比例，而且不扣除医保报销部分并未加重侵权人的赔偿责任。一、二审法院和河南高法都认为参保人员因医疗损害产生的赔偿请求权已经转移给社会保险经办机构，由该机构依法行使追偿权，受害人不得再向医疗机构主张，已经医保报销的相关费用应予扣除。法院给出的法律依据是社会保险法第三十条第二款、第四十二条。

案例5一审法院持肯定意见，认为应当扣除。二审持否定意见，认为不应当扣除，理由是社会保险关系和侵权民事关系是不同的法律关系。受害人提起的是侵权损害赔偿之诉，侵权人对其侵权行为给受害人造成的医疗费损失应承担全部赔偿责任。两级法院均未给出裁判的法律依据。

肯定说认为应当扣除，因为侵权人没有实际支付该费用，不应作为受害人的实际损失予以支持。案例1三级法院、案例2三级法院、案例3一审法院、案例4三级法院和案例5一审法院均持此种观点。

2.否定说

否定说认为不应当扣除，认为实际产生的医疗费是因侵权行为导致的，与作为保险关系而报销属于不同的法律关系。而且，医保是受害人通过个人缴费产生的，报销也会对受害人嗣后的利益产生影响。所以，不能因医保报销而减轻侵权人的赔偿责任。案例1检察院和案例3二审法院持此种观点。

3.两分说

两分说认为应当根据不同的法律关系来处理医保报销部分的费用。在侵权纠纷中不应扣除医保报销部分，但医保部门与受害人之间的保险合同关系另案处理，既保护了医保基金利益，也避免受害人获得不当利益。案例5二审法院持此种观点。

最高人民法院民一庭认为，社会保险与商业保险合同关系和侵权民事关系是不同的法律关系。甲提起的是侵权损害赔偿之诉，乙对其侵权行为给甲造成的医疗费损失应承担全部赔偿责任。甲获得保险赔付不应成为减轻乙的责任的理由。乙赔偿后，甲与保险机构的关系可以另行处理。

在甲已经起诉乙的情况下，可以在案件中确定乙应该赔偿的金额。若乙实际履行了赔偿责任，甲报销的医疗费用是否退还社会医疗保险机构，应依据有关社会医疗保险法律规定另行处理。具体的依据是《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条。

烟火律师认为，两分说更加符合立法本意，更能平衡各方利益。

1.应赔偿数额不同于受害人实际支付的数额

应赔偿数额是因侵权行为给受害人造成的各项损失的总和，是对损害结果的客观评价。受害人实际支付的数额其实是应赔偿数额通过各种方式赔付后受害人自行承担的部分，是得到部分理赔后的数额。二者不能混淆，更不能等同。

2.肯定说混淆了请求权的基础关系

肯定说认为基于侵权产生的请求权可以与基于合同关系产生的请求权并存，其实是一种错误。侵权之债与合同之债竞合的情况下，只能选择一种。保险合同关系加入诉讼的前提，是诉讼当事人选择将合同关系的另一方主体追加为被告人或第三人，目的在于提升庭审效率、减少讼争。保险合同另一方主体其实并非侵权案件的必要诉讼参加人，可以不加入。在其未加入诉讼的情况下，依据合同关系认定扣除与法理不合。

3.肯定说其实并未起到保护侵权人合法权益的作用

假设，一侵权事故产生的应赔偿金额为200万元，医保报销部分为60万元，侵权人承担80%的责任。按照肯定说，受害人的诉讼请求赔偿额为140万元（200-60）×80%＝112万元，而按照否定说，受害人的诉讼请求赔偿额为200万元×80%＝160万元。二者结果相差48万元，侵权人看似少赔偿48万元，其实不然。扣除医保报销部分的费用侵权人其实还是应当支付给基本医保基金，不主动支付的话，将面临基本医保基金的诉讼索赔，诉讼成本和时间成本更高。

扣除医保报销部分并非减轻了侵权人的赔偿责任，侵权人依然要根据责任比例对医保报销部分承担赔偿责任，只是追偿权转移给了基本医保基金。

诉讼双方之所以对医保报销部分扣除与否产生如此激烈的冲突，根本原因在于基本医保基金的缺位。

从法律规定来看，医保报销部分依然要由相关责任人承担：扣除的情况下，由侵权人负责向医保基金另行支付；不予扣除的情况下，由受害人向医保基金退还或医保基金从以后支付的相关待遇中扣减，或者由医保基金起诉追回。

但是，现实中医保基金不知晓相关诉讼情况，很多并未追偿。所以，扣除的情况下，侵权人很可能就不用对此部分进行赔偿；不予扣除的情况下，受害人可能不用退还医保，变相双重受偿。医保基金的缺位是诉讼双方分歧的根源。

笔者代理过一件教育机构责任纠纷案件，二审法官很直白地告诉代理人，不予扣除就是让受害人“占便宜”。不过，反过来是不是意味着侵权人“占便宜”呢？“占便宜”的论调，其实是忽略了医保基金的利益，忽略了医保基金的追偿权。大家都在赌医保基金不追偿，本质上是让国家医保基金“吃亏”。

两分说符合法理，兼顾各方利益，是对现行法律法规和规章比较准确的适用。

1.损害后果认定的需要

从法律层面来看，应赔偿金额其实是包括医保报销部分的，扣除后的数额并非侵权行为造成的全部损失。扣除医保报销部分是操作层面的问题，是对侵权行为赔付方式的问题，不能将其等同于损害结果本身。

2.法律关系维护的需要

侵权法律关系和合同法律关系属于不同性质的法律关系，在同一案件中一般不能同时主张。基于侵权法律关系，根据法律法规和司法解释确定赔偿清单并据此计算赔偿数额，是基本事实认定的问题，与扣除行为无关，不能混淆。医保报销作为合同关系加入到侵权关系中来，相关的主体应当同意并加入到诉讼中来，保障相关主体的权利。

3.法律适用准确的需要

《社会保险法》第三十条第二款明确规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

从条文规定可以看出，医疗费本身应当由第三人负担，但因第三人不支付等原因才由医保基金先行支付，医保基金是“垫付”。在第三人“不支付”的情况下，应当通过判决的方式，确定第三人应当承担的医保报销部分的比例，由其直接向受害人承担。此种情况下仍然判决扣除医保报销部分，显然与立法精神不符。

4.提升追偿效率的需要

判决不予扣除医保报销部分的另一大好处，是便于医保基金经办机构追偿，更好地保护医保基金利益，维护公共利益。受害人与医保基金的保险合同关系始终存在，而与侵权人之间则没有。判决侵权人全额承担医疗费，便于执行到位，而且后续向受害人追偿时更加方便。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定，“个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。”不管是直接扣减还是诉讼，因为医保报销部分的金额经生效判决确认，可以直接作为依据，避免了讼累。

既然双方当事人讼争的本质在于医保基金是否行使追偿权，化解讼争的根本对策就是引入医保经办机构，使双方无利可图。具体的方式有二：

1.医保经办机构建立与法院的联系机制

医保经办机构不了解诉讼信息是导致其不能行使追偿权的根本原因。医保经办机构除了在审核过程中了解、掌握损害事实和责任情况外，还应与法院建立沟通、联系机制，及时获取相关诉讼信息，便于及时行使追偿权。这是医保经办机构不参加诉讼时保护医保基金利益的最好方式。

2.医保经办机构直接加入到诉讼中来

医保经办机构直接加入诉讼是避免医保报销部分扣不扣除作为争议焦点的重要方式。至于医保经办机构是作为原告或者第三人参加到诉讼中来，是被申请加入还是被法院依职权追加，需要研究、分析后解决。笔者认为，医保经办机构作为第三人参加诉讼时，是有独立请求权的第三人，但不是作为必要共同诉讼参加人加入诉讼。

医保经办机构加入到诉讼中来，医保报销部分扣不扣除将不再是争议焦点。而且，通过判决直接确定医保经办机构承担的比例和数额，由相关主体直接支付，避免了后期的追偿问题。

笔者认为，现行法律法规规章对于医保报销部分是否扣除其实是有比较明确规定的，产生巨大分歧的关键是在于医保经办机构的介入与否。医保基金如何介入成为化解矛盾的“金钥匙”，既能维护法律的公平正义，同时也能更好地保护公共利益，使其免受损失。

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