导读
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引言
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第一部分 案情简介
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第二部分 办案要点
一、诉讼主体选择
二、死亡原因认定
三、医疗过错鉴定
四、因果关系认定
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第三部分 办案心得
一、司法鉴定要合法、及时
二、单方委托要慎重
三、尽量一次性鉴定
四、关于医疗事故鉴定
五、对病历进行专业解读
六、代理意见的撰写
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结 语
引 言 近日，烟火律师办理的一起医疗损害责任纠纷案件以调解的方式结案。 这个案件的办理，历时9个来月，历经一审、二审、发回重审的一审等三个程序，每个程序的法官都在努力促进三方进行调解。但是，二被告一开始拒不承认任何过错，不愿意支付任何的赔偿费用，当事人及其家属一度有些动摇。 代理律师虽然对结果较为乐观，但因前期的应对和处理存在一些瑕疵，给了对方一定的借口，一定程度影响了法官，使案件的走向存在变数。好在当事人坚持住了，代理律师更加坚定，导致重审开始前一日法院组织三方再一次调解时，三方均作出了让步，正式达成了调解方案，调解结案。调解协议现已履行完毕。 回首整个案件的历程，烟火律师颇有感慨。多次往返异地固然辛苦，更重要的是不断与法官的沟通、交流，促使法官清晰了案件的审理思路，为最终的调解成功打下了坚实的基础。
第一部分 案情简介 2024年2月22日，原告A的女儿（16岁）L因“自幼智力低下、言行异常13+年”入B精神病医院有限公司住院治疗。被告1在L入院时对其进行了体检，入院后给予精神病I级护理，精神科护理常规，精神科监护，相关量表治疗。2024年2月24日，被告1为L做了彩超检查，医生诊断：肝胆胰脾，双肾未见明显异常。查体：生命体征平稳，心肺腹及神经系统未见明显异常。2024年2月25日，查体：生命体征平稳，心肺腹未见阳性体征。2月26日,被告1对L进行检查，发现患者出现阵发性呼吸频率短快，测得生命体征：T37.0℃,P168次/分，R23次/分，BP134/68mmHg。遂将L转院到C医院治疗，出院诊断结论为：精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷；白细胞减少；阵发性心动过速。 C医院入院诊断为：1、发热待诊：心肌炎?颅内感染?其他：2、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；3、低血糖症：4、高钠血症；5、高氯血症；6、低钾血症；7、左额骨骨瘤?:8、智力障碍；9、窦性心动过速。患者因病情重，病情进行性进展，于2024年02月27日11:20抢救无效，宣告临床死亡。死亡诊断为：脓毒血症；重症心肌炎?；急性肾功能损伤；高钾血症；休克待诊：感染性?心源性?其他?；发热待诊：心肌炎?颅内感染?其他；呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；低血糖症；高钠血症；高氯血症；低钾血症；左额骨骨瘤?；智力障碍；窦性心动过速；肝功能不全；凝血功能障碍；室性心动过速。 2024年3月3日，J司法鉴定所接受家属委托对L死亡原因进行鉴定，于2024年4月25日出具《司法鉴定意见书》，鉴定结论为：L系患大叶性肺炎致感染性休克死亡。 第二部分 办案要点
一、诉讼主体选择 对于患者死亡的案例，原告是患者的法定继承人，比较容易确定。如果患者在多个医疗机构就诊后死亡的，如何确定被告，需要进行考量。 本案涉及2个医疗机构，一个是精神病医院，一个是公办医院，是否需要将其列为共同被告，或者一个列为被告、一个列为第三人，需要审慎。L先在B医院治疗，后转至C医院抢救，二者均可能对死亡结果的产生存在过错，所以需要将二者列为共同被告，承担连带赔偿责任。
二、死亡原因认定 涉及死亡的医疗损害责任纠纷案件中，死亡原因的认定是关键，也是一切赔偿的基础。死亡原因一般是通过尸检的方式鉴定。既然是鉴定，就需要委托司法鉴定机构来进行。单方委托鉴定面临对方不认可的风险，而双方共同委托则面临医疗机构不同意或者不配合的问题，也是一个难题。 本案中，L的家属在未拿到完整病历资料的情况下，一开始没有决定进行尸检，后来决定尸检时与B医院进行沟通，要求共同委托，但B医院拒不配合，A无奈之下单方委托进行了鉴定。C医院在L死亡后要求A签署了《尸体解剖告知书》，但“不同意尸检”并非为A亲笔书写。C医院仅以A未通知为由不认可关于L死亡原因的司法鉴定意见书，申请重新鉴定。 烟火律师在庭审中向法庭指出，A在委托时已经通知B医院，单方委托系不得已而为之，鉴定机构具有资质，鉴定程序合法，鉴定意见应当予以采信。至于C医院的重新鉴定申请，没有给出符合法律法规规定的理由，不应准许其重新鉴定申请。其提出的A不同意尸检的证据不能排除合理怀疑，即使A当时不同意，但不能剥夺其在法定期限内申请尸检的权利。 法官未采信代理律师的意见，准许C申请死亡原因重新鉴定，而选定的鉴定机构均退件，致使死亡原因重新鉴定无法开展，相应的过错鉴定也无法开展，诉讼陷入僵局。
三、医疗过错鉴定 医疗过错鉴定是医疗损害责任纠纷的核心，是确定医疗机构有无医疗过错和过错大小的核心证据。没有关于医疗过错的司法鉴定意见书，法官很难进行判决，即使判决也难以服众。 本案中，一审中B医院申请进行医疗过错鉴定，C医院同时申请死亡原因重新鉴定和医疗过错鉴定，均因死亡原因重新鉴定无法开展而无法进行医疗过错鉴定。二审中，法官询问原告方是否申请医疗过错鉴定，我方指出问题症结在死亡原因认定。如果采信原死亡原因鉴定结论，我方愿意申请医疗过错鉴定，并提交了申请书。 烟火律师一直向法官强调应当采信单方委托作出的死亡原因鉴定结论，该鉴定本身具备证据的三性，以此为依据进行医疗过错鉴定，再以医疗过错鉴定结论进行判决，各方均能接受，大概率不会出现缠诉的可能性。可惜，烟火律师的反复阐述未能得到支持，二审法院无奈之下只能以一审判决事实不清为由撤销原判发回重审。
四、因果关系认定 对于本案来说，除了进行医疗过错鉴定之外，还有一个较为浅显的因果关系认定的标准。L进入B医院时，该院对其进行了全面的体检，未发现严重的、危及生命安全的症状，各项指标基本正常。但是，仅仅过了4天时间，L就突发阵发性心动过速，乃至被夺走生命，过程之短、发病之速、后果之重，完全令人难以置信！从A调取L在B医院的监控视频来看，B医院也没有尽到基本的照顾义务。这个时间L都在B医院完全由B医院在照拂，B医院具有不可推卸的责任。 所以，从常理来说，也可推断B医院对于L的死亡具有因果关系。这也是法官内心确信和B医院最终接受赔偿的深层次原因。不过，这种因果关系的认定，还无法准确区分各被告的责任比例，所以还需要进行过错鉴定。 第三部分 办案心得
一、司法鉴定要合法、及时 本案之所以历经三审，关键在于司法鉴定流程存在瑕疵，为对方留下了抗辩的空间。 烟火律师是在A收到单方委托的司法鉴定意见书后才介入的，介入的时机有点晚。当事人一开始没有意识到C医院可能存在医疗过错，在鉴定时没有想过要通知C医院，致使C医院不服鉴定意见，横生枝节。A在与B医院沟通交流时，言语上有一些不妥之处，给自己造成了被动。同时，A在申请死亡原因鉴定时，没有一并申请医疗过错鉴定，主要原因是对赔偿缺乏信心，想节约一点费用，增加了后面诉讼的难度。 所以，医疗损害责任纠纷案件的当事人一定要从一开始就坚定信念，及时委托律师介入，避免因处理不及时和处理不当影响诉讼效果。本案中，烟火律师在与二审法院法官沟通中也获悉，法官认为如果当初一并进行了医疗过错鉴定，诉讼进程就会有所不同。
二、单方委托要慎重 医疗损害责任纠纷案件中，当事人首先要寻求医疗机构的同意，以双方或多方共同委托的方式进行鉴定。 本案中，A希望B医院与之共同委托，但B医院拒绝配合。由于尸检应当在2日内进行，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日，尸检时间很紧，因医患双方对死因有争议，单方委托必须留下证据。A事先与B医院进行沟通，B医院对双方交流的过程进行了录音，也证明了A曾要求共同委托。 因A确实没有想到或者实际通知过C医院对死亡原因有异议，要求共同委托进行鉴定。当然，作为普通人，缺乏法律专业知识，处置不当虽然情有可原，但在诉讼中确实会非常被动。 所以，直接通知医疗机构并保存沟通的证据，可以作为不得已单方委托的重要证据，避免对方对鉴定结论不服。另外，通过卫生健康部门进行协调也是避免被动的一种方式。
三、尽量一次性鉴定 本案中，A委托司法鉴定机构仅做了死亡原因鉴定，没有同时委托开展医疗过错鉴定，为诉讼制造了巨大的障碍。如果同时进行医疗过错鉴定，起诉时就可以明确按照鉴定的过错要求各被告承担相应的责任。由于没有过错鉴定，烟火律师只能主张二被告承担连带责任，按照共同侵权处理。 所以，在己方有较大把握的情况下，一次性委托死亡原因鉴定和过错鉴定，既可以节约时间，也可在诉讼中争取主动。
四、关于医疗事故鉴定 医疗事故鉴定一般是在进入诉讼前，由医患双方共同委托设区的市级医学会进行鉴定。本案中，A并未先申请医疗事故鉴定，进入诉讼后，因对方提出重新鉴定和过错鉴定，我方向法庭申请要求进行医疗事故鉴定。 法院开始不同意我方的申请，认为应当由当事人自行申请。我方强调因对方不同意、不配合，无法共同委托，所以申请在诉讼中由法院委托进行。法院最终同意了A的申请，但还是因死亡原因重新鉴定的问题未能实际开展。 对于原告申请医疗事故鉴定，被告方异口同声地表示反对，不同意该鉴定。其实，烟火律师建议申请医疗事故鉴定，也是向被告施压的一种方式，一旦医疗事故鉴定成功，对被告的影响将非常严重，尤其是作为公立医院的C医院。二被告尤其是C医院的反应，从侧面证实了烟火律师的猜测。
五、对病历进行专业解读 在未进行医疗过错鉴定的情况下，本案二被告最终同意赔偿，尤其是作为抢救医院的C公立医院，也同意承担了部分赔偿款。 之所以出现这种情况，我们认为是与我方对病历资料的专业解读分不开的。 对于相关指标的分析、解读，对于被告来说是具有重要意义的。B医院、C医院作为专业医疗机构，从相关的分析中可以清楚自己的诊疗行为是否符合规范，是否存在过错。二被告愿意赔偿，说明他们认识到自身存在问题，存在过错，否则是不可能“屈服”的。
六、代理意见的撰写 医疗损害责任纠纷是非常专业的，难度很高，对于法官来说也是一种考验。作为代理律师来说，在充分熟悉案情的情况下，对案件关键点进行剖析，对争议焦点进行阐述，以代理词和上诉状的方式呈现，能有效帮助法官作出正确判断。 一审中，烟火律师多次向审判长强调过错鉴定的必要性和重要性，并提供了代理词，强调不鉴定而判决面临的后果。但是，一审合议庭没有听取这一意见，绕开鉴定“另辟蹊径”，给出了B医院承担21%的赔偿责任、C医院不承担责任的判决。结果，A和B医院均上诉，最终二审直接撤销发回重审，验证了代理律师的“预判”。
二审中，烟火律师撰写了非常详尽的上诉状，同样向法官阐述了鉴定的问题，并提醒合议庭有两种处理方式：一是采信死亡原因鉴定结论，以此为基础开展过错鉴定；二是以事实不清为由发回重审。二审合议庭经慎重考虑，最终采纳了第二种方式。
结语 医疗损害责任纠纷作为专业性非常强的侵权案件，一般当事人难以胜任。及早聘请律师介入，前期时间节点和流程处置得当，能为后期的诉讼打下坚实的基础，从而最大限度维护自身合法权益。
声 明 本文仅代表作者观点，不得视为发现律师事务所或其律师出具的正式法律意见或建议。如需转载或引用，请注明出处。
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