医保经办机构介入的方式有两种：

江苏省徐州市中级人民法院民事判决书（2021）苏03民终1671号

原告王广书与被告正阳居委会违反安全保障义务纠纷一案，本院于2020年8月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。庭审前沛县医疗保险基金管理中心申请以第三人身份参加诉讼。

一审法院认为，本案王广书医疗费为6297.73元，其中医保中心统筹支付医2832.95元。王广书通过城镇居民医疗报销的部分医疗费用系因本案侵权纠纷产生的实际支出,该实际支出的费用应由正阳居委会根据过错承担。判决王广书在得到的赔偿款中返还沛县医保中心2832.95元。

二审法院认为，三、关于被上诉人沛县医保中心请求返还垫付医疗费应否予以支持的问题。城乡居民医疗保险不同于一般商业保险，其系由政府组织引导，城乡居民个人缴费和财政补助相结合，缴费和待遇水平相对等的医疗保险制度，属于政策性保险范畴。因城乡居民医疗保险事关社会公共利益，侵权人和受害人都不能从中获取额外的利益。一审法院据此确定上诉人赔偿王广书各项损失3616.57元，并由王广书返还沛县医保中心2832.95元，并无不当。

律师点评：

1.本案两级法院均不支持将医保报销部分在医疗费中予以扣除，并准许医保经办机构作为第三人加入到诉讼中来，值得肯定。

2.受害人获赔后应返还的医疗费数额认定错误。本案中，侵权人仅承担40%的过错责任，受害人承担60%的过错责任。因此，医保报销部分也只有40%的部分由侵权人承担，受害人只应返还应当由侵权人承担的部分，即2832.95元×40%=1133.18元。两审判决加重了受害人的负担，判决返还全部医保报销费用不当。

3.医保经办机构以第三人身份加入诉讼中来，其身份是具有独立请求权的第三人，对判决不服可以申请上诉。

广东省中山市中级人民法院民事判决书（2021）粤20民终8617号

原告黄家伟诉被告中山市新地桃苑公司、康业公司违反安全保障义务责任纠纷一案受理后，中山市医保局申请以有独立请求权第三人参加诉讼，适用简易程序公开开庭进行了审理。

原告黄家伟在小区内行走，失足掉落到地下车库受伤，构成十级伤残。一审法院认定，康业公司作为事发小区的管理义务主体，对合法进入小区范围内的所有人都应尽相应的安全保障义务，康业公司疏于在存在安全隐患的绿化小路设置有效标识或隔离带，在基础设施管理上存在过失。但从现场勘查结果来看，该过失并非必然导致黄家伟受伤的发生，以承担10%的过错责任为宜。

一审认定，黄家伟治疗期间共花费医疗费240360.15元，其中基本医疗保险统筹费用159087.21元。康业公司应承担的医疗费为24036.02元（240360.15元×10%），又因其中包含了中山市医保局医保报销费用159087.21元，中山市医保局有权向侵权人行使追偿权。但是，本案医保报销金额不足以覆盖黄家伟自行应承担的医疗费金额，故康业公司仅需在其责任比例范围内向黄家伟赔偿24036.02元医疗费即可，无需向中山市医保局返还。故对中山市医保局的独立请求之诉求，依法予以驳回。

二审法院认为，本案的损失为478700.05元，康业公司应对其中的10%，即47870.01元承担赔偿责任。精神损害抚慰金酌定为5500元，康业公司赔偿应以53370.01元为限。因黄家伟治疗期间医疗费期240360.15元中，159087.21元已由市社保局先行支付，故黄家伟的医疗费实际损失为81272.94元，黄家伟的实际物质损失为319612.84元，康业公司应向黄家伟赔偿其中的10%，即31961.28元，加上精神损害抚慰金5500元，合计为37461.28元。因康业公司在本案中承担的赔偿责任以53370.01元为限，康业公司应赔偿黄家伟37461.28元，故市社保局有权就该赔付差额15908.73元向康业公司追偿，一审判决对此认定有误，本院予以纠正。

律师点评：

1.一审法院的认定存在逻辑错误。医保报销部分不在医疗费中扣除并无不当，但不能因医保报销部分不能覆盖受害人自行应当承担的医疗费为由，判决不予返还。医保报销部分始终存在，侵权人承担后，返还的义务转移给了受害人。

2.二审法院采取的是扣除医保报销部分的方式进行计算，但最终结果是一样的。不论在侵权纠纷中扣除还是不扣除医保报销部分，医保报销的数额是确定的，根据责任比例计算的赔偿数额相应也是确定的。本案中，医保报销金额为159087.21元，侵权人的责任比例为10%，应当返还的医保报销金额15908.73元是不变的。差别在于，判决扣除的情况下由侵权人承担，未扣除的情况下由受害人负责返还。

湖南省张家界市中级人民法院民事判决书（2021）湘08民终773号

永定医保局向一审法院起诉，请求依法判令秦玉才、田贵琴立即偿付医保报销的医疗费133386.14元。

两被告之子秦某被撞倒后，肇事司机逃逸。秦乐受伤后先后住院3次，经抢救治疗无效死亡，共花去医疗费281798.16元。由于交通肇事者符小祥无经济赔偿能力，通过政府相关部门协调处理决定从医保基金中支付上述医疗费。随后永定医保局给两被告报销了医疗费133386.14元。后两被告起诉肇事逃逸者符小祥等相关责任共同赔偿各项损失1000985.16元，本院判决符小祥等赔偿860000.16元并已全部执行完毕。上述费用包含了医保报销部分。

一审法院认为，本案案由应当由追偿权纠纷变更为不当得利纠纷，诉讼时效认定的关键为原告对执行完毕一事是否知情，或者原告是否应当知情。在上述案件中，原告并非案件当事人或第三人，也未参与案件的审判与执行，对上述案件的执行情况其并非应当知情。永定医保局辩称在侵权纠纷两案的审理中才知晓两被告已经全额赔偿应予以采信，本案未超过诉讼时效。因此，两被告重复获得医疗报销部分的费用，而原告又因赔偿义务人已经履行了赔偿义务无法向赔偿义务人追偿，两被告应当向原告返还医疗报销费用。判决两被告返还医保报销的医疗费。

二审法院认为，虽然永定医保局起诉时主张的案由系追偿权纠纷，但在本案审理过程中，其向原审法院提交了变更案由的申请，请求将案由变更为不当得利纠纷，原审法院的认定并无不当。医疗费不能双重赔付，两上诉人应将第三人承担的医疗费退还给基本医疗保险基金。遂驳回上诉，维持原判。

律师点评：

本案也是医保经办机构在保险医保费用后追偿的案例。本案的价值在于：

1.追偿的案由需要根据具体的情况进行选择。追偿权的行使对象是赔偿义务人，而不是受害人。当赔偿义务人已经赔偿后，医保经办机构不能再向其行使追偿权。对于受害人来说，此时医疗费已经双重受偿，本质上构成了不当得利。所以，此时医保经办机构向受害人追偿的案由应为不当得利纠纷。

2.案由不同，诉讼时效的认定存在差异。此处的差异不是指诉讼时效的长短有差异，而是指诉讼时效的起算时间有所不同。在追偿权纠纷中，追偿权的诉讼时效起算点是在实际支付了医保费用之日起。在不当得利纠纷中，诉讼时效的起算应当从不当得利占有人没有占有法律依据或丧失占有法律依据时起算。即侵权人实际赔付了医疗费之后，而且医保经办机构对受害人实际受偿这一事实知悉或应当知悉之日起算。

3.本案判决受害人返还全部医保报销部分的原因，是侵权人承担全部责任。医保报销部分应当全部由侵权人承担。

4.不当得利纠纷诉讼时效对于医保经办机构更加有利，更能维护公共利益。医保经办机构如何获悉判决以及判决执行的信息成为关键。

医保报销部分扣除与否，本质上与当事人双方应当承担的赔偿责任无关。医保报销部分的所有权是属于医保经办机构的，是公共利益。

现实中，因医保经办机构很多时候没有介入到诉讼中来，无法获知相关信息，追偿权沦为形式。双方所争的根源即在于此——医保经办机构不追偿的话，扣除有利于侵权人，不扣除有利于受害人。

因此，医保经办机构如何及时、有效介入到相关诉讼中来，依法行使追偿权，避免因自己的不作为致使公共利益受损才是破解这一困境的“金钥匙”。

医保经办机构介入的方式有两种：

江苏省徐州市中级人民法院民事判决书（2021）苏03民终1671号

原告王广书与被告正阳居委会违反安全保障义务纠纷一案，本院于2020年8月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。庭审前沛县医疗保险基金管理中心申请以第三人身份参加诉讼。

一审法院认为，本案王广书医疗费为6297.73元，其中医保中心统筹支付医2832.95元。王广书通过城镇居民医疗报销的部分医疗费用系因本案侵权纠纷产生的实际支出,该实际支出的费用应由正阳居委会根据过错承担。判决王广书在得到的赔偿款中返还沛县医保中心2832.95元。

二审法院认为，三、关于被上诉人沛县医保中心请求返还垫付医疗费应否予以支持的问题。城乡居民医疗保险不同于一般商业保险，其系由政府组织引导，城乡居民个人缴费和财政补助相结合，缴费和待遇水平相对等的医疗保险制度，属于政策性保险范畴。因城乡居民医疗保险事关社会公共利益，侵权人和受害人都不能从中获取额外的利益。一审法院据此确定上诉人赔偿王广书各项损失3616.57元，并由王广书返还沛县医保中心2832.95元，并无不当。

律师点评：

1.本案两级法院均不支持将医保报销部分在医疗费中予以扣除，并准许医保经办机构作为第三人加入到诉讼中来，值得肯定。

2.受害人获赔后应返还的医疗费数额认定错误。本案中，侵权人仅承担40%的过错责任，受害人承担60%的过错责任。因此，医保报销部分也只有40%的部分由侵权人承担，受害人只应返还应当由侵权人承担的部分，即2832.95元×40%=1133.18元。两审判决加重了受害人的负担，判决返还全部医保报销费用不当。

3.医保经办机构以第三人身份加入诉讼中来，其身份是具有独立请求权的第三人，对判决不服可以申请上诉。

广东省中山市中级人民法院民事判决书（2021）粤20民终8617号

原告黄家伟诉被告中山市新地桃苑公司、康业公司违反安全保障义务责任纠纷一案受理后，中山市医保局申请以有独立请求权第三人参加诉讼，适用简易程序公开开庭进行了审理。

原告黄家伟在小区内行走，失足掉落到地下车库受伤，构成十级伤残。一审法院认定，康业公司作为事发小区的管理义务主体，对合法进入小区范围内的所有人都应尽相应的安全保障义务，康业公司疏于在存在安全隐患的绿化小路设置有效标识或隔离带，在基础设施管理上存在过失。但从现场勘查结果来看，该过失并非必然导致黄家伟受伤的发生，以承担10%的过错责任为宜。

一审认定，黄家伟治疗期间共花费医疗费240360.15元，其中基本医疗保险统筹费用159087.21元。康业公司应承担的医疗费为24036.02元（240360.15元×10%），又因其中包含了中山市医保局医保报销费用159087.21元，中山市医保局有权向侵权人行使追偿权。但是，本案医保报销金额不足以覆盖黄家伟自行应承担的医疗费金额，故康业公司仅需在其责任比例范围内向黄家伟赔偿24036.02元医疗费即可，无需向中山市医保局返还。故对中山市医保局的独立请求之诉求，依法予以驳回。

二审法院认为，本案的损失为478700.05元，康业公司应对其中的10%，即47870.01元承担赔偿责任。精神损害抚慰金酌定为5500元，康业公司赔偿应以53370.01元为限。因黄家伟治疗期间医疗费期240360.15元中，159087.21元已由市社保局先行支付，故黄家伟的医疗费实际损失为81272.94元，黄家伟的实际物质损失为319612.84元，康业公司应向黄家伟赔偿其中的10%，即31961.28元，加上精神损害抚慰金5500元，合计为37461.28元。因康业公司在本案中承担的赔偿责任以53370.01元为限，康业公司应赔偿黄家伟37461.28元，故市社保局有权就该赔付差额15908.73元向康业公司追偿，一审判决对此认定有误，本院予以纠正。

律师点评：

1.一审法院的认定存在逻辑错误。医保报销部分不在医疗费中扣除并无不当，但不能因医保报销部分不能覆盖受害人自行应当承担的医疗费为由，判决不予返还。医保报销部分始终存在，侵权人承担后，返还的义务转移给了受害人。

2.二审法院采取的是扣除医保报销部分的方式进行计算，但最终结果是一样的。不论在侵权纠纷中扣除还是不扣除医保报销部分，医保报销的数额是确定的，根据责任比例计算的赔偿数额相应也是确定的。本案中，医保报销金额为159087.21元，侵权人的责任比例为10%，应当返还的医保报销金额15908.73元是不变的。差别在于，判决扣除的情况下由侵权人承担，未扣除的情况下由受害人负责返还。

湖南省张家界市中级人民法院民事判决书（2021）湘08民终773号

永定医保局向一审法院起诉，请求依法判令秦玉才、田贵琴立即偿付医保报销的医疗费133386.14元。

两被告之子秦某被撞倒后，肇事司机逃逸。秦乐受伤后先后住院3次，经抢救治疗无效死亡，共花去医疗费281798.16元。由于交通肇事者符小祥无经济赔偿能力，通过政府相关部门协调处理决定从医保基金中支付上述医疗费。随后永定医保局给两被告报销了医疗费133386.14元。后两被告起诉肇事逃逸者符小祥等相关责任共同赔偿各项损失1000985.16元，本院判决符小祥等赔偿860000.16元并已全部执行完毕。上述费用包含了医保报销部分。

一审法院认为，本案案由应当由追偿权纠纷变更为不当得利纠纷，诉讼时效认定的关键为原告对执行完毕一事是否知情，或者原告是否应当知情。在上述案件中，原告并非案件当事人或第三人，也未参与案件的审判与执行，对上述案件的执行情况其并非应当知情。永定医保局辩称在侵权纠纷两案的审理中才知晓两被告已经全额赔偿应予以采信，本案未超过诉讼时效。因此，两被告重复获得医疗报销部分的费用，而原告又因赔偿义务人已经履行了赔偿义务无法向赔偿义务人追偿，两被告应当向原告返还医疗报销费用。判决两被告返还医保报销的医疗费。

二审法院认为，虽然永定医保局起诉时主张的案由系追偿权纠纷，但在本案审理过程中，其向原审法院提交了变更案由的申请，请求将案由变更为不当得利纠纷，原审法院的认定并无不当。医疗费不能双重赔付，两上诉人应将第三人承担的医疗费退还给基本医疗保险基金。遂驳回上诉，维持原判。

律师点评：

本案也是医保经办机构在保险医保费用后追偿的案例。本案的价值在于：

1.追偿的案由需要根据具体的情况进行选择。追偿权的行使对象是赔偿义务人，而不是受害人。当赔偿义务人已经赔偿后，医保经办机构不能再向其行使追偿权。对于受害人来说，此时医疗费已经双重受偿，本质上构成了不当得利。所以，此时医保经办机构向受害人追偿的案由应为不当得利纠纷。

2.案由不同，诉讼时效的认定存在差异。此处的差异不是指诉讼时效的长短有差异，而是指诉讼时效的起算时间有所不同。在追偿权纠纷中，追偿权的诉讼时效起算点是在实际支付了医保费用之日起。在不当得利纠纷中，诉讼时效的起算应当从不当得利占有人没有占有法律依据或丧失占有法律依据时起算。即侵权人实际赔付了医疗费之后，而且医保经办机构对受害人实际受偿这一事实知悉或应当知悉之日起算。

3.本案判决受害人返还全部医保报销部分的原因，是侵权人承担全部责任。医保报销部分应当全部由侵权人承担。

4.不当得利纠纷诉讼时效对于医保经办机构更加有利，更能维护公共利益。医保经办机构如何获悉判决以及判决执行的信息成为关键。

医保报销部分扣除与否，本质上与当事人双方应当承担的赔偿责任无关。医保报销部分的所有权是属于医保经办机构的，是公共利益。

现实中，因医保经办机构很多时候没有介入到诉讼中来，无法获知相关信息，追偿权沦为形式。双方所争的根源即在于此——医保经办机构不追偿的话，扣除有利于侵权人，不扣除有利于受害人。

因此，医保经办机构如何及时、有效介入到相关诉讼中来，依法行使追偿权，避免因自己的不作为致使公共利益受损才是破解这一困境的“金钥匙”。